La chirurgia mininvasiva consente di eseguire numerosi interventi attraverso piccoli accessi chirurgici, utilizzando una telecamera ad alta definizione e strumenti dedicati.
L'obiettivo non è semplicemente ridurre le dimensioni delle incisioni, ma eseguire l'intervento necessario limitando il trauma della parete addominale e il rischio infettivo.
La tecnica viene scelta in base alla patologia e al paziente.
Chirurgia mininvasiva non significa utilizzare sempre la stessa procedura: accesso, piano chirurgico e tecnica ricostruttiva devono essere adattati al singolo caso.
Perché la chirurgia mininvasiva è importante
Rispetto ad ampie incisioni chirurgiche, gli approcci mininvasivi permettono di ridurre il trauma della parete e della ferita chirurgica.
Tra i principali vantaggi possono esserci:
Il vantaggio relativo alle complicanze di ferita è particolarmente importante nella chirurgia delle ernie ventrali e dei laparoceli per il minor tasso di infezione delle ferite e delle reti.
Chirurgia laparoscopica
La laparoscopia utilizza una telecamera e strumenti chirurgici introdotti attraverso piccoli accessi. Tutti i chirurghi sono al tavolo operatorio e operano osservando il campo chirurgico su un monitor ad alta definizione e lavorano all'interno dell'addome mediante cannule che danno passaggio a strumenti lunghi.
Vantaggi principali
- accessi chirurgici ridotti;
- ampia visione anatomica;
- minore traumatismo della ferita;
- riduzione delle complicanze infettive della ferita in procedure selezionate;
- possibilità di esplorare più regioni attraverso gli stessi accessi.
Chirurgia robotica
La chirurgia robotica utilizza anch'essa piccoli accessi ma aggiunge visione tridimensionale ad alta definizione e strumenti articolati controllati dal chirurgo attraverso una console. Un chirurgo sta alla console a guidare il robot e gli altri sono al tavolo operatorio vicino ai bracci robotici.
Il robot permette:
Tutti gli interventi laparoscopici e molti interventi complessi open possono essere eseguiti con la piattaforma robotica.
Interventi mininvasivi della parete addominale
La chirurgia della parete addominale è uno degli ambiti in cui l'evoluzione delle tecniche mininvasive ha modificato maggiormente il trattamento chirurgico.
Vantaggi
vedere dall'interno la cavità addominale → identificare tutti i difetti;
limitare l'estensione delle incisioni necessarie per raggiungere il difetto;
minor traumatismo dei tessuti → recupero più rapido e minor dolore post operatorio;
rischio infettivo ridotto per le ferite e la protesi.
Non esiste comunque una tecnica mininvasiva adatta a tutti, la scelta dipende da:
TAPP e r-TAPP
La TAPP — TransAbdominal PrePeritoneal repair è una delle principali tecniche mininvasive per il trattamento di:
- ernie inguinali
- crurali.
- 1Primo passaggioSi entra nella cavità peritoneale e si ispeziona la regione inguinale; questo ci permette di identificare:
- ernie bilaterali
- ernie crurali associate
- 2Secondo passaggioDopo aver riportato il sacco e il contenuto erniario in addome, si posiziona una ampia rete che copre tutti gli orifizi inguinali (prevenendo comparsa di ernie anche in altri punti)
Ampia rete che copre tutti gli orifizi inguinali. - 3Terzo passaggioSi ricopre la protesi con il peritoneo, così che non venga a contatto con l'intestino
La stessa procedura può essere eseguita in:
- Laparoscopia: TAPP
- Robotica: r-TAPP
TEP e r-TEP
La TEP — Totally Extraperitoneal repair permette di trattare l'ernia inguinale lavorando direttamente nello spazio preperitoneale, senza entrare nella cavità peritoneale. Indicata per:
- Ernie inguinale
- Ernie crurali
Ha gli stessi vantaggi della TAPP e condivide gli stessi passaggi tecnici, eccetto per l'ultimo punto dal momento che non si apre mai il peritoneo.
La stessa procedura può essere eseguita in:
- Laparoscopia: TEP
- Robotica: r-TEP
eTEP e r-eTEP
La eTEP — Enhanced-view Totally Extraperitoneal repair estende il principio dell'approccio extraperitoneale alla chirurgia delle ernie ventrali e dei laparoceli.
Può essere indicata per:
Consente di:
- 1Primo passaggiolavorare nello spazio retromuscolare della parete addominale attraverso 3 piccole incisioni cutanee
Creazione della tasca retromuscolare. - 2Secondo passaggioricostruire la linea mediana
Ricostruzione della linea mediana mediante sutura. - 3Terzo passaggioposizionare la protesi in sede retromuscolare, separata dalla cavità peritoneale e dall'intestino.
Posizionamento della rete. 
Piano retromuscolare della protesi.
La stessa procedura può essere eseguita in:
- Laparoscopia: eTEP
- Robotica: r-eTEP
peTEP e r-peTEP
La peTEP è una tecnica endoscopica pre-aponeurotica che permette di correggere alcuni difetti della linea mediana attraverso piccoli accessi.
Può essere utilizzata in pazienti selezionati con:
- ernie ombelicali
- ernie epigastriche
- diastasi dei muscoli retti
- difetti multipli della linea alba
- alcuni difetti laterali
Attraverso 3 piccole incisioni cutanee si:
- 1Primo passaggioprepara lo spazio preperitoneale
- 2Secondo passaggioricostruisce la linea mediana mediante sutura
Ricostruzione della linea mediana mediante sutura. - 3Terzo passaggioposiziona la protesi in posizione preperitoneale
peTEP robotica: posizionamento della rete preperitoneale.
Può essere eseguita in:
- laparoscopia: peTEP
- chirurgia robotica: r-peTEP
miSAR® e p-miSAR®
La miSAR® — Minimally Invasive Stapled Abdominal Wall Repair è una tecnica mininvasiva sviluppata per la ricostruzione della linea mediana.
Indicata per:
- Ernie ventrali mediane
- Ernia ombelicale
- Ernia epigastrica
- Diastasi dei mm retti
- Laparoceli mediani
La procedura permette:
- 1Primo passaggiouna ricostruzione meccanica della parete
- 2Secondo passaggioposizionamento della protesi in sede retromuscolare attraverso piccoli accessi chirurgici che rimangono al di sotto della linea dello slip
La variante p-miSAR® utilizza la stessa procedura ma mantenendosi sempre nel piano preperitoneale.
TAR e r-TAR
La TAR — Transversus Abdominis Release è una tecnica di ricostruzione avanzata utilizzata soprattutto nei grossi difetti della parete addominale e nei laparoceli complessi.
Questa tecnica sfrutta la liberazione del muscolo trasverso dell'addome per aumentare la mobilità dei compartimenti della parete, facilitare la chiusura del difetto e creare un ampio spazio retromuscolare per il posizionamento della protesi.
Nelle ricostruzioni mininvasive complesse la piattaforma robotica può essere particolarmente utile per dissezione e sutura nei piani profondi (r-TAR).
IPOM e r-IPOM
Questa procedura prevede il posizionamento di una rete intraperitoneale per chiudere il difetto a ponte (IPOM) o in seguito alla sutura del difetto(IPOM-plus). È una tecnica semplice, veloce, ma che prevede il posizionamento di un corpo estraneo nella cavità peritoneale.
Indicazioni (sempre più ristrette)
- Interventi d'urgenza in pazienti obesi
Chirurgia addominale mininvasiva
La chirurgia mininvasiva non riguarda soltanto la parete addominale. Laparoscopia e robotica vengono utilizzate in numerosi settori della chirurgia generale, sia negli interventi programmati sia, quando le condizioni cliniche lo permettono, in chirurgia d'urgenza.
Chirurgia mininvasiva del pavimento pelvico
I prolassi del pavimento pelvico possono coinvolgere contemporaneamente retto, vagina, utero e vescica.
Nei casi indicati, l'approccio laparoscopico o robotico consente di lavorare in profondità nella pelvi attraverso piccoli accessi e può essere utilizzato per procedure ricostruttive e di sospensione degli organi pelvici.
Interventi:
È importante valutare il pavimento pelvico insieme alla parete addominale perché i due sistemi partecipano allo stesso equilibrio pressorio e funzionale.
Chirurgia della colecisti
La colecistectomia laparoscopica rappresenta uno degli interventi mininvasivi più consolidati della chirurgia generale.
È utilizzata principalmente nel trattamento della calcolosi sintomatica e delle complicanze della colecisti, comprese molte forme di colecistite.
Consiste nella asportazione della colecisti mediante 3 o 4 piccole cicatrici cutanee.
In casi selezionati può essere eseguita anche con piattaforma robotica.
Chirurgia mininvasiva del colon
La chirurgia laparoscopica e robotica può essere utilizzata nel trattamento di numerose patologie del colon, sia benigne sia oncologiche.
Tra le indicazioni possono rientrare:
- diverticolite complicata o recidivante;
- stenosi;
- polipi non trattabili endoscopicamente;
- tumori del colon e del retto;
- alcune complicanze intestinali.
L'approccio mininvasivo permette di eseguire resezioni intestinali e ricostruzioni mantenendo incisioni addominali più contenute rispetto alla chirurgia tradizionale.
